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Domicilié depuis (mois) *010203040506070809101112 Domicilié depuis (mois) Domicilié depuis (année) *20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923 Domicilié depuis (année)

Date de naissance *01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 Date de naissance Mois *010203040506070809101112 Année *19381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005

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État civil * Célibataire Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf/veuve Concubinat État civil

Nationalité *SuisseAllemagneAutricheFranceItalieLiechtenstein ------------AfghanistanAfrique du Sud Åland, ÎlesAlbanieAlgérieAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua et BarbudaAntilles néerlandaisesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAzerbaïdjanBahamasBahrainBangladeshBarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBouvet, IleBrésilBrunéiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-Vert, Iles duCaymanCentrafriqueChiliChine (République populaire)Christmas, Ile (Océan indien)ChypreCocos (Keeling), Ile desColombieComoresCongo (République)Congo, République démocratiqueCook, IlesCorée, République (Corée du Sud) Corée, République populaire démocratique (Corée du Nord)Costa RicaCôte d'IvoireCroatieCubaDanemarkDjiboutiDominicaine (République)DominiqueEgypteEl SalvadorEmirats Arabes UnisEquateurErythréeEspagneEstonieEtats-Unis d'AmériqueEthiopieFalkland, IlesFéroé, IlesFidjiFinlandeGabonGambieGéorgieGéorgie du sud et les îles Sandwich du sudGhanaGibraltarGrande-Bretagne et Irlande du Nord GrèceGrenadeGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinée (République)Guinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyane françaiseHaïtiHeard et îles de McDonald, Iles HondurasHong-KongHongrieIles mineures éloignées des Etats-UnisIles Vierges (Etats-Unis)IndeIndonésieIranIraqIrlandeIslandeIsraëlJamaïqueJaponJersey JordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovo / Administration intérimaire des Nations Unies KuwaitLaosLesothoLettonieLibanLibériaLibye LituanieLuxembourgMacaoMacedoine, ex-République yougoslave deMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMan, Ile deMariannes, IlesMaroc Marshall, IlesMartiniqueMaurice, IleMauritanieMayotteMexiqueMicronésie (Etats fédérés)MoldovaMonacoMongolieMonténégro, RépubliqueMontserratMozambiqueMyanmar (Union de)NamibieNauruNépalNicaraguaNigerNigeriaNiuéNorfolk, IleNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeOcéan indien, Territoire britannique de l'OmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestinePanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPérouPhilippinesPitcairnPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalQatarRéunionRoumanieRussie (Fédération de)RwandaSahara OccidentalSalomon, IlesSamoa, occidentalSamoa, partie américaineSénégalSerbie, RépubliqueSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaque (République)SlovénieSomalieSoudanSri LankaSt-MarinSt. BarthélemySt. Christophe (St. Kitts) et NevisSt. Hélène, Ascension et Tristan da Cunha St. LucieSt. MartinSt. Pierre et MiquelonSt. Thomas et PrinceSt. Vincent et GrenadinesSuèdeSurinameSvalbard et île Jan Mayen SwazilandSyrieTadjikistanTaiwan (Taipei chinois)TanzanieTchadTchèque (République)Terres Australes françaisesThaïlandeTimor-LesteTogoTokélaouTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurques et CaïquesTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVaticanVenezuelaVierges, Iles britanniques (Tortola)Viêt-NamWallis et FutunaYémenZambieZimbabwe Nationalité

Permis de séjour * Permis C Permis B Autre Permis de séjour

En Suisse depuis (mois) *010203040506070809101112 En Suisse depuis (mois) En Suisse depuis (année) *20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938 En Suisse depuis (année)

Nombre d‘enfants mineurs * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nombre d‘enfants mineurs

Profession

Rapport de travail * A durée indéterminée A durée déterminée Apprenti/étudiant Retraité(e) Sans activité lucrative Indépendant(e) Rapport de travail

Nom employeur

Rue et n° employeur

NPA employeur Lieu employeur

Situation financière

Revenue annuel brut * moins de 20'000 20'001 - 30'000 30'001 - 40'000 40'001 - 50'000 50'001 - 60'000 60'001 - 70'000 70'001 - 80'000 80'001 - 90'000 90'001 - 100'000 plus de 100'000 Revenue annuel brut CHF

Frais mensuels habitation * moins de 500 501 - 1'000 1'001 - 1'500 1'501 - 2'000 2'001 - 2'500 2'501 - 3'000 3'001 - 4'000 4'001 - 5'000 5'001 - 6'000 plus de 6'000 Frais mensuels habitation CHF

J’ai lu les CGV de PAYCARD et les dispositions relatives à la protection des données et les accepte.

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